Difūza hiperpigmentācija

Īsumā

Raksts publicēts žurnālā "Latvijas Ārsts", maija numurā.  

Ādas difūza hiperpigmentācija ir bieži sastopama problēma ambulatorā dermatologa praksē un var izpausties dažādās formās. Biežākie difūzas hiperpigmentācijas sastopamie veidi ir:

1. melazma,
2. pēciekaisuma pigmentācija
3. lentigo jeb ārējo faktoru izraisīta hiperpigmentācija, biežāk, ultravioleto staru (UV) radītais fotobojājums
4. vasarasraibumi, kas būtībā ir labdabīga ādas hipermelanoze. [1.].

Līdzīgi kā citas hroniskas dermatozes, kā akne, psoriāze un vitiligo,  hiperpigmentācija samazina pacienta dzīves kvalitāti un sociālo funkciju, tā arī melazma ietekmē dzīves kvalitāti, sociālo funkcijas kvalitāti sevišķi sieviešu populācijā, jo lielākoties skar tieši sejas ādu [2.]. Tādēļ precīza diagnostika, preventīvie pasākumi un patoģenētiskas terapijas izvēle ir veiksmīga difūzas hiperpigmentācijas menedžmenta pamatā. 

Difūza hiperpigmentācija ir bieži sastopams ādas stāvoklis, kas var izpausties dažādi atkarībā no tā rašanās mehānisma. Etioloģiski hiperpigmentācija var būt gan izolēts stāvoklis, kas rodas kādu iekaisīgu ādas saslimšanu rezultātā (piemēram, akne un pēciekaisuma pigmentācija) vai arī izpausties kā simptoms kādai iekšķīgai saslimšanai (dzelzs deficīta anēmija, cukura diabēts u.c.) [1.].

Patoģenētiski hiperpigmentācijas rodas pastiprināta pigmenta (melanīna) produkcijas dēļ, kas var nogulsnēties epidermā, dermā vai abos tās slāņos.  Melanīna pārprodukcija rodas ādā esošo melanocītu pārmērīgas stimulācijas rezultātā (melanotiska hiperpigmentācija), savukārt ja paši melanocītu skaits bazālajā epidermas slānī sāk proliferēties, šo stāvokli sauc par melanocītisku hiperpigmentāciju (skat. 1. attēlu). Normāli melanocīti ir novietoti epidermas bazālajā slānī un to pārstimulācija rada epidermālu hiperpigmentāciju, kā atbilde uz ultravioleto starojumu (UV) rodas iedegums.  

Ir gadījumi, kad melanīns tiek transportēts uz dermas slāni, vai melanīns rodas, jo dermas slānī atrodas melanocīts (piemēram iedzimtības rezultātā). Fotobojājumam ir epidermāla ģenēze, tas nozīmē, ka pigments ir izteikti virspusējs [2.]. Savukārt melazmai un pēciekaisuma pigmentācijai var būt  jaukts (epidermāls un dermāls) komponents, kas jāņem vērā uzsākot pigmentācijas mazinošo terapiju.

Difūzas hiperpigmentācijas iedalījums 

Melazma 

Melazma (no grieķu valodas “melas” melns; sinonīmi chloasma, grūtniecības maska) ir bieži sastopama jaukta tipa difūza hipermelanoze īpaši reproduktīvā vecuma sieviešu populācijā, kas vairāk skart tieši sejas ādu. Melazmu raksturo lēni progresējoša gaita, simetriska lokalizācija ar neregulāru, robotu malu un tās krāsojums var variēt sākot no gaiši brūnas līdz pelēkai un tumši brūnai [4.].  

Iedzimtībai  ir liela nozīme melazmas attīstībā. Ir novērots, ka 55-64% gadījumos melazmas pacientiem ir pozitīva ģimenes anamnēze [5]. Kaut gan melazmas iemesls ir multifaktoriāls, pastāv tieša korelācija ar sieviešu hormonālo aktivitāti (estrogēnu receptoru pārmērīga aktivitāte melasmas perēkļos), jo melazma rodas vai pasliktinās tieši sievietēm grūtniecības vai arī hormonālās kontracepcijas lietošanas laikā.  Citus melazmas iemeslus var minēt vieglu olnīcu disfunkciju un dažādus fotosensibilizējošos kosmētiskos līdzekļus. [4.]

Svarīgs eksogēnais faktors, kas ietekmē melanoģenēzes  attīstību ir UV starojums.  Ir zināms, ka UV starojums palielina  a-melanocītu -stimulējošā- hormona, kortikotropīna līmeni, kā arī interleikīna-1 un endotelīna-1 līmeni, kas veicina melanīna ražošanu intraepidermālos melanocītos.

Turklāt fibroblasti, kas atrodas ādas dermas slānī, var arī veicināt melasmas attīstību; melasmas bojājumos ir konstatēta tirozīna kināzes receptoru c-komplekta pārmērīga ekspresija un daži cilmes šūnu faktori un tiek uzskatīts, ka tie arī palielina melanoģenēzi [7.]. Tādēļ bez pienācīgas permanentas aizsardzības no UV starojuma, jebkura melazmas terapija būs lemta neveiksmei. 

Pēciekaisuma hiperpigmentācija 

Pēciekaisuma pigmentācija (PP) ir bieži sastopama jaukta tipa difūza hipermelanoze (pigmenta izvietojums skar epidermu un dermu) dermatologa praksē. PP  var pavadīt dažādas ādas iekaisīgas slimības vai arī rasties kā blakne pēc dažādām terapeitiskam manipulācijām. Parasti PP rezultējas pēc dažādiem iekaisuma procesiem ādā kā infekcijas, alerģiskas reakcijas, mehāniskas traumas, medikamentu reakcijas, apdegumi, iekaisīgas dermatozes (lichen planus, lupus erythematosus, atopiskais dermatīts, pusaudžu akne un tml.)[3.].

Svarīgi ir atcerēties, ka PP var rasties kā blakne pēc dažādu elektromagnētisku ierīču (radiofrekcvences, CO2 lāzeriekārtas, Diode, selektrīvās fototermolīzes iekārtas, kā IPL un tml.) vai arī pēc kosmētisko ierīču, piemēram, dermabrāzijas un agresīvu ķīmisko pīlingu lietošanas. Tipiski PP ir izteikta pacientiem ar epidermas bazālā slāņa bojājuma pazīmēm. Pie tādiem pieder pacienti ar lupus erythematosus un lihenoīdām dermatozēm. Šiem pacientiem pat viegls ādas bojājums var radīt grūti menedžējamu PP. [8.]

Solārais lentigo jeb fotobojājums

Termins “lentigo” dermatoloģijā ietver virkni saistītu hiperpigmentētu bojājumu, kas ietver lentigo simplex, nevus spilus, solāro lentigo un lentigo maligna. Kopējā iezīme, kas raksturo galvenokārt šos lentigo veidus ir norobežoti hiperpigmentācijas elementi ādā, kas rodas melanocītu proliferācijas rezultātā epidermā (melanocītiska hiperpigmentācija, skat. Att.1. C.). Tomēr ir vērts  minēt, ka tipiski solārie lentigo (saules UV staru radīta difūza hiperpigmentācija) raksturojas tikai ar palielinātu pigmenta daudzumu epidermā (melanotiska hiperpigmentācija, skat. Att.1. B.), kas arī vairāk tik apspriests tālāk kā fotobojājums difūžu hipermelanožu kontekstā.  

Solārie lentigo klīniski Latvijas reģionā dzīvojošiem indivīdiem kā nelielas, hiperpigmentētas (biežāk brūnā krāsā, atkarīgs no indivīda pigmenta intensitātes) mākulas, kas ir lielākas par 1 mm. Šiem fotobojājuma elementiem ir tieša korelācija ar saules UV staru radīto, paliekošo ādas bojājumu un visbiežāk tie lokalizējas sejas, kakla un augšējā rumpja un ekstremitāšu ādā. Elementu korelācija pieaug līdz ar vecumu (sinonīmi literatūrā atrodami kā “vecuma pleķi”), incidence nav atkarīga no dzimuma, bet parasti bojājums ir izteiktāks indivīdiem ar fototipu I-III pēc Fitzpatrika. [3.]

Hiperpigmentācijas diagnostika 

Ādas veidojumu un difīzu hipermelanožu diagnostikai ir liela nozīme tālākās terapijas taktikas izvēlē. Diagnozi nosaka ārsts dermatologs veicot rutīnas pacienta ādas apskati. Liela nozīme ir pigmentācijas rašanās anamnēzei, pacienta dzimumam un vecumam. Objektīvi ādas pigmentu identificē izmantojot optisko dermatoskopu, pigmentācijas dziļumu var novērtēt veicot izmeklējumu ar WOOD lampu. Svarīgi pirms jebkuras terapijas uzsākšanas identificēt pigmenta dabu, izslēgt ļaundabīgus ādas procesus, kas biežāk skar fotobojātu ādu. Sarežģītākos gadījumos, ja pastāv diferenciāldiagnoze ar ļaundabīgu ādas procesu veic skartā pigmentācijas laukuma ādas biopsiju un/vai ķirurģisku veidojuma ekscīziju ar tālāko  morfoloģisko diagnostiku. [3.]

Difūzas hiperpigmentācijas terapijas principi 

Veiksmīgākā difūzas hiperpigmentācijas terapijas statēģija ir preventīva pieeja. Tā ir saules UVA/UVB staru ekspozīcijas mazināšana, plaša spektra saules aizsarglīdzekļu lietošana ikdienā. (Sīkāk par procedūrām un terapiju lasi bloga ierakstā – Ādas pigmentācija )

Īpašu piesardzību difūzas hipermelanozes terapijā ir jāpievērš melazmai. Tā ir hroniski recidivējošs hiperpigmentācijas veids un tās terapijas mērķis ir veicināt melanosomu ādā degradāciju, kavēt melanosomu veidošanos un aizkavēt melanocītu proliferāciju, tādējādi mazinot melasmas pigmenta intensitāti. Ļoti svarīgs punkts ir stingra saules aizsardzības pasākumu ievērošana. Pirms melazmas terapijas uzsākšanas ir jānoskaidro tās pigmentācijas izvietojums, dziļums (dermāls, epidermāls), jo no tā ir atkarīga terapijas izvēle un gaidāmais iznākums. Diemžēl izteikti dermāls melazmas pigmentācijas izvietojums, joprojām ir terapeitisks izaicinājums. Savukārt ir vairāki terapeitiskie protokoli epidermālā melazmas pigmenta mazināšanai. Tādēļ arī sedzoša meikapa lietošana ir izvēle melazmas pigmentācijas slēpšanai. 

Pēciekaisuma pigmentācijas terapijas pamatā ir etioloģiskā faktora terapija, pigmentācijas mazinošie pasākumi ir sekundāri. Savukārt solāro lentigo terapija balstās uz prevenciju un terapētisko faktoru izvēle ir ļoti plaša. 

Lokālie ķīmiskie aģenti hiperpigmentācijas terapijai ir fenoli (hidrohinons), retinoīdi (tretinoīns), alfa-hidroksiskābes (glikolskābe), salicilskābe, azelaīnskābe un kojskābe. 

Hidrohinons kā depigmentējošais aģents ir pielietots gadiem ilgi un tā efektivitāte pēc dažādiem literatūras datiem svārstās no 64% līdz 88%. Tas darbojas, inhibējot enzīmu tirozināzi, tādējādi novēršot dopas pārvēršanos melanīnā, tādēļ novēršot hiperpigmentācijas, īpaši melazmas pigmentācijas rašanos. Terapeitiskam efektam iesaka lietot 4% hidrohinonu, terapijas efektu sasniedz 5-7 nedēļu laikā. Hidrohinons ir recepšu medikaments un Latvijā kā monopreperāts nav reģistrēts. Hidrohinona terapijas blaknes stingri korelē ar medikamenta stiprumu un terapijas ilgumu. Ādas kairinājums ir biežāk sastopamā blakne (ja lieto koncentrācijā >2%), retāk konstatējama paliekoša eritēma, kairinājuma un alrerģisks kontaktdermatīts, pārejoša hipohromija, paradoksāla pēciekaisuma hipermelanoze.  [12.]

Tretinoīns (0.1%) ir otrās līnijas lokāls izvēles līdzeklis. Tas var būt efektīvs, taču tas var izraisīt ādas kairinājumu, un bieži vien ir nepieciešams ilgstošs terapijas kurss. 

Glikolskābes (5-10%) pīlingi var būt visefektīvākais melasmas ķīmiskā pīlinga līdzeklis, taču tie jālieto piesardzīgi, kā blakne var būt pēciekaisuma pigmentācijas provokācija. 

Azelaīnskābe (20%) ir dabiski sastopama nefenola oglekļa dikarbonskābe, kas inhibē tirozināzi. Balstoties datiem no dubultakla randomizēta pētījuma, kura secinājumi bija, ka  20% azelaīnskābes koncentrācija hiperpigmentācijas ārstēšanā līdzvērtīga 4% hidrohinonam [9.]. 

Lokālā kombinētā terapijai ir augstāka efektivitāte nekā monopreperātiem. Tretinoīna 0,1%, hidrohinona 5% un deksametazona 0,1% lokālie aģenti pētījumos sniedz labākus depigmentējošos rezultātus nekā jebkurš no medikamentiem atsevišķi. [11.] 

Ir zināms, ka Q-switched rubīna un erbija lāzeri pasliktina melazmas klīnisko gaitu, savukārt var tikt piemērota kā terapijas opcija solāro lentigo terapijā. 

Secinājumi 

• Hiperpigmentācija ir bieži sastopama problēma ambulatorā dermatologa praksē. 
• Biežākie difūzas hiperpigmentācijas sastopamie veidi ir melazma, pēciekaisuma pigmentācija un solārais lentigo jeb saules radītais UV bojājums. 
•  Difūzas hiperpigmentācijas terapijas statēģijas pamatā ir preventīva pieeja, kas ir galvenokārt aizsardzība no UV radītā ādas bojājuma, ar plaša spektra UVA/UVB aizsargfiltriem, kas ir difūzu ādas hipermelanožu patoģenēzes pamatā. 
• Pirms uzsākt hiperpigmentācijas terapiju ir nepieciešama adekvāta diagnostika, kas ir veiksmīgas terapijas stūrakmens. 

Literatūras saraksts

1. Bose, S., & Ortonne, J.P. (1994). Pigmentation: Dyschromia. Cosmetic Dermatology, 277-298.
2. Ginsburg IH. The psychosocial impact of skin disease. Dermatol Clin 1996;14:473-84 
3. Ortonne JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hori Y. Hypomelanoses and hypermelanosis. In : Freedman IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. McGraw Hill: New York; 2003. p. 836-81.
4. Handel AC, Lima PB, Tonolli VM, Miot LD, Miot HA. Risk factors for facial melasma in women: a case-control study. Br J Dermatol. 2014 Sep. 171 (3):588-94.
5. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1995 Dec. 131(12):1453-7. 
6. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, et al. A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov. 23(11):1254-62
7. Kang HY, Hwang JS, Lee JY, Ahn JH, Kim JY, Lee ES, et al. The dermal stem cell factor and c-kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol. 2006 Jun. 154(6):1094-9.
8. Tomita, Y., Maeda, K., & Tagami, H. (1989). Mechanisms for hyperpigmentation in postinflammatory pigmentation, urticaria pigmentosa and sunburn. Dermatologica, 179 (Suppl. 1), 49-53
9. Balina, L.M., & Graupe, K. (1991). The treatment of melasma. 20% azelaic acid versus 4% hydroquinone cream. International Journal of Dermatology, 30, 893-895.

10. Fleischer, A.B., Jr., Schwartzel, E.H., Colby, S.I., & Altman, D.J. (2000). The combination of 2% 4- hydroxyanisole (mequinol) and 0.01% tretinoin is effective in improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies. Journal of the American Academy of Dermatology, 42, 459-467.
11. Gano, S.E., & Garcia, R.L. (1979). Topical tretinoin, hydroquinone, and betamethasone valerate in the therapy of melasma. Cutis, 23, 239-241.
12. Prignano F, Ortonne JP, Buggiani G, Lotti T. Therapeutic approaches to melasma. Dermatol Clin. 2007;25:337–42.