Psoriāzes ārstēšanas principi un komplikācijas.

Publicēts Autors:

psoriāzes diena

Tuvojoties Vispasaules psoriāzes dienai 29. oktobrim, esam nolēmuši turpināt izklāstīt tēmu par psoriāzes ārstēšanas principiem atkarībā no saslimšanas veida, slimības norises smaguma pakāpes un ņemot vērā mūsu Latvijas Republikas patreizējo likumdošanu par kompensējamiem medikamentiem. Vērsīsim Jūsu uzmanību uz psoriāzes iespējamām komplikācijām un regulāriem skrīninga pasākumiem, kas ir nepieciešami, lai tos agrīni konstatētu.

Mūsuprāt šis raksts ir ļoti noderīgs arī primārās aprūpes speciālistiem – ģimenes ārstiem, jo esam pacentušies diezgan saprotamā valodā sniegt informāciju par psoriāzes ārstēšanas multidisciplināro pieeju un komplikāciju prevenciju.

Sīkāk runāsim arī par psoriāzes pavadošām saslimšanām un lielākajiem terapijas klupakmeņiem ar ko saskaras lielākā daļa psoriāzes pacientu.

Par to, kas ir psoriāze, kāpēc tā rodas un kādas ir būtiskas atšķirības psoriāzes formu iedalījumā, Jūs varat sīkāk uzzināt šeit.

Šoreiz izskatīsim tādas tēmas kā:

  1. Kādas ir psoriāzes komplikācijas?
  2. Ar kādiem stāvokļiem un saslimšanās psoriāze ir saistīta? Kas ir jāpārbauda laicīgi?
  3. Kāda ir pieejamās psoriāzes ārstēšanas iespējas?

Kādas ir psoriāzes komplikācijas?

Galvenā psoriāzes komplikācija, kas skar aptuveni 30% psoriāzes pacientu ir psoriātisks artrīts. Šī saslimšana skar abus dzimumus vienlīdzīgi, galvenā nozīme ir ādas vai nagu psoriāzes saslimšanas ilgumam. Citiem vārdiem sakot, nav nozīmes kas tu esi, galvenā nozīme ir cik ilgi tev ir psoriāze – jo garāks ir slimības ilgums, jo lielāka varbūtība ir šai komplikācijai.

Psoriātiskais artrīts tēlaini izsakoties jau ir “vakars uz ezera” – tas ir jāsāk ārstēt agrīni, jo ja to laicīgi nedara, pacientam ir garantētas hroniskas sāpes ikdienā, pastāvīga darba nespēja locītavu kustību ierobežojuma dēļ un arī invaliditāte tuvāko 5 gadu laikā. Ir jau pierādīts, ka šiem pacientiem dzīves kvalitātes līmenis ir zem katras kritikas, pat vieglas, vidējas slimības gaitas gadījumos.

Klīniskās psoriātiskā artrīta izpausmes.

psoriatiskais artrits

Lielākoties klīniskās izpausmes ir saistītas ar locītavu iesaistīšanos. Biežākās pirmās sūdzības ir: 

  • rīta stīvums,
  • locītavu sāpes,
  • un/vai kādas locītavas izolēts pietūkums (locītavas parasti tūkst nesimetriski).

Psoriātiskais artrīts bieži “mīl” mazās locītavas, kā pirkstiņus rokās un pēdās. Bieži vien pirmās izpausmes psoriātiskam artrītam ir kāda pirkstiņa pietūkums (daktilīts). Tam pat angliski ir tēlains nosaukums kā “cīsiņa” pirksts (no angļ.val sausage finger). Skan ļoti labi, bet problēmas šis stāvoklis rada pamatīgas, jo tieši mazās locītavās izmaiņas – deformācijas – veidojas īsā laikā un ir ar paliekošām sekām… psoriātiskais artrīts

Interesanti ir tas, ka psoriātiskais artrīts pieder pie seronegatīvām artropātijām – t.i. šos saslimšanu laboratoriskās iekaisumu analīzes (C reaktīvais proteīns, reimatoīdais faktors, eritrocītu grimšanas ātrums) bieži vien ir negatīvas un klīnicistam nākas paļauties uz pacienta sūdzībām un objektīvo klīnisko atradni un ja tādas ir – radioloģiskiem (vecais, labais rentgens) izmeklējumiem. Savukārt, lai padarītu šo bīstamo procesu maksimāli objektīvu 2006.gadā lielie reimatologu prāti (tie paši locītavu ārsti) sapulcējās un izstrādāja kopējos psoriātiskam artrītam nepieciešamos diagnostikas kritērijus CASPAR (CLASsification of Psoriatic ARthritis), kas ietver lielākoties klīniskas pazīmes un radioloģisko izmeklējumu atradni.

Ar kādiem stāvokļiem un saslimšanās psoriāze ir saistīta? Kas ir jāpārbauda laicīgi?

Psoriāze ir bīstama ar psoriātisko artrīta attīstības risku, bet ne tikai. 2013.gadā nāca klajā vairākas publikācijas par psoriāzes ietekmi uz sirds asinsvadu sistēmu.

Biežāk šīs saslimšanas iet roku rokā ar tādām saslimšanām kā:

  • Liekais svars, palielināta ķermeņa masas indekss (ĶMI > 35);
  • Cukura diabēts;
  • Tauku vielmaiņas traucējumi jeb dislipidēmija, kas noved pie agrīnas aterosklerozes izpausmēm un agrīnas koronārās sirds slimības, pat pie normāla ķermeņa svara!
  • Arteriāla hipertensija jeb paaugstināts asinsspiediens;
  • Psiholoģiskais un psihosociālais stāvoklis. Psoriāzes pacienti biežāk slimo ar depresiju.

psoriāzes risks

Jā, mani draugi. Jums likās, ka psoriāze ir tikai ādas saslimšana. Pēdējo gadu pētījumi liecina, ka tā viss nav. Psoriāzes īpaši slimības vidēji smaga un smaga gaita ietekmē vispārējo organismu un galvenokārt ietekme uz asinsvadiem ir tik būtiska, ka samazina pacienta sagaidāmo dzīves ilgumu. Citiem vārdiem sakot, risks nomirt vai palikt par invalīdu no insulta vai infarkta pieaug par 30%. Vai tas ir maz? Nedomāju viss. Tādēļ psoriāzes pacientiem ir būtiska holesterīna agrīna kontrole un savlaicīga korekcija ģimenes ārsta uzraudzībā.

Autora remarka: “Psoriāzes terapijā liela nozīme ir dzīvesveidam un tā agrīnai korekcijai. Saviem pacientiem vienmēr saku, ka ja Jums ir psoriāze, Jūs būsiet pats veselīgākais pacients, jo principā psoriāzes ietekmē jebkuru veselības jomu – sākot ar ādu un visbeidzot ar sirds un asinsvadu sistēmu, nervu sistēmu un potenci.”

Multidisciplināra pieeja psoriāzes pacientam:

  • Dzīvesveida maiņa, diēta (samazināta dzīvnieku tauku uzņemšana);
  • Agrīna holesterīna u.c. lipīdu saimes rādītāju kontrole, to agrīna korekcija (režīms, medikamentoza terapija);
  • Ādas epidermas barjeras nostiprināšana, infekciju kontrole, vakcinācija*;
  • Cukura saimniecības kontrole.

*vakcinācija kā pie augsta riska grupas pacientiem ar blakusslimībām.

Kāda ir pieejamās psoriāzes ārstēšanas iespējas?

Psoriāzes terapija ir atkarīga no iesaistītā ādas laukuma.

psoriāzes smaguma pakāpe

Atkarībā no psoriāzes veida, lokalizācijas un procesa izplatības (ķermeņa iesaistītā virsmas laukuma) tiek izšķirtas vairākas terapijas pieejas.smagumapaka

Vispārīgie nefarmakoloģiskie principi psoriāzes terapijas principi pie visām slimības smaguma pakāpēm:

  • Pamatterapija ir vērsta uz ādas funkcionālo īpašību atjaunošanu, kas saistās galvenokārt ar lipīdu – ūdens barjeras sakārtošanu.
  • Bezmedikamentu pamatformas (krēmi, ziedes u.c.) tiek izmantotas ādas kopšanai.
  • Pamatformām tiek pievienoti aktīvie medikamenti (3-10% salicilskābe, sērs vai urea), kas atbilstoši to farmakoloģiskajām īpašībām veic savu uzdevumu.

Eļļotāju, keratoplastisku līdzekļu lietošanai regulāri ikdienā psoriātiskas ādas kopšanā ir būtiska nozīme. Tas mazina ādas sausumu, uzlabo ādas aizsargbarjeras funkcijas līdz ar to uzlabojot ādas kvalitāti un izpausmju smagumu! 

psoriāzes kopšana

Galvas ādas kopšanai un terapijai lieto salicilskābi, urīnvielu vai darvu saturošus šampūnus.

  • Stipru sabiezējumu gadījumā galvas ādai lieto losjonu, krēmu vai ziedi ar 3% – 5% salicilskābi un/vai sēru, vai urīnvielu 3% – 10%
  • Ja uz plaukstām vai pēdām ir sabiezējumi vai plaisas – plaukstām un/vai pēdām lieto krēmu, ziedi ar 3% – 5% salicilskābi un/vai sēru, vai urīnvielu 3% – 10%.
  • Balneoterapija un klimatterapija saistītas ar noteiktiem ģeogrāfiskiem reģioniem un turcsokonya-hu_ esošām specifiskām vielām. Nozīmīgākā ir Nāves jūra, zemākais punkts uz Zemes – 360 m zem jūras līmeņa, kas satur augstu dabisko minerālvielu koncentrāciju. Caur atmosfēru izkļūst saulesgaisma un caur minerālvielu dūmaku tiek filtrēti šaura spektra UVB. Pētījumos ar sauļošanos un peldi Nāves jūras sāļos pacientiem konstatē psoriāzes uzlabošanos 83%, tikai sauļojoties – uzlabošanās 73%, bet 28% uzlabošanos deva ārstnieciskās peldes Nāves jūras sāļos.

Latvijā ražots jaunums HALIKS universālās kosmētiskās putas ir efektīvs veids, kā mazināt psoriāzes izpausmes galvas ādā. Šīs putas ir izstrādātas sadarbībā ar blogu “Ādas Akadēmija”. HALIKS putu sastāvā esošās vielas kā salicilskābe un alfa hidroksiskābju komplekss maigi noloba blaugznas un mazina galvas ādas jūtību uz ilgu laiku. Sastāvā esošās nehormonālas vielas kā ektoīns un zemas molekulāras masas hialuronskābe – nomierina sakairināto galvas ādu. Šīs putas nav jānoskalo un tās var lietot ilgstoši. To lietošana ir vienkārša un droša (sīkāka informācija www.haliks.lv).

NB! HALIKS var iegādāties tiešsaitē, saņemot atlaidi -20% ievadot kuponu “adasakademija”.

Psoriāzes lokāla medikamentoza terapija gadījumā.

psoriāzes terapija

viegla1. Lokālā terapija* psoriāzes gadījumos kopā ar ādas mitrinošiem, mīkstinošiem līdzekļiem.

  • Kalcipotriols un betametazona dipropionāts (Daivobet®).
  • Mometasonum, Mometasonum/Ac.Salicylium, Mometasonum/ Ac.Salicylium, Prednisolonum. (Elocon®, Elosalic®, Belloseta®)

Indikācija terapijai: Psoriasis vulgaris sākumterapijai, terapijai un ilgstošai terapijai 1 reizi nedēļā, līdz 52 nedēļām.

*Latvijā pieejamie lokālie medikamenti ar L40 diagnozes kompensāciju. MK noteikumi Nr.899

viegla2. Terapija ar sauli

  • Saulainā vasarā psoriāzes izsitumi parasti sadzīst, īpaši ziemas formas psoriāzes slimniekiem.
  • Jāuzmanās, lai negūtu saules apdegumu, jo tā vietā var rasties psoriāzes izsitumi.
  • Pakļaujot gaišu ādu ilgstošam UV starojumam, notiek priekšlaicīga ādas novecošana un var veidoties ādas vēzis.
  • Saules aizsargkrēmu lietošana ir obligāts priekšnosacījums!
    Fototerapijas iespējas pie vidēji smagas psoriāzes.
    Psoriāzes izplatība pirms vasaras sezonas A.att, B.att pēc vasaras sezonas.


    smagumapaka3. Fototerapija: UVB, PUVA

  • Viena no visplašāk un ilgstošāk lietotām psoriāzes terapijas metodēm.
  • Fototerapija ir efektīva, droša un piemērota terapijas metode rūpīgi izvēlētiem pacientiem (arī bērniem) ar stabilu psoriasis vulgaris, guttata un pustulozu formu un difūzu bojājumu (>15–20%), vai ar lokālu palmoplantāru psoriāzi.
  • Darbība: Fototerapijai piemīt imūnnomācoša darbība (lokālā Th2 šūnu supresija).uv-bulb

4. Terapijas iespējas pie smagas gaitas psoriāzes.

Pacientiem ar lielu ādas laukumu iesaisti (vairāk kā 3% no ķermeņa virsmas) ir nepieciešams sistēmiskas dabas preparāti kursa veidā, lai mazinātu psoriāzes slimības izpausmes. Pirmās izvēles terapija ir norādīta augstākminētajā shēmā. Protams, preparātu izvēle balstās uz psoriāzes tipa, uz ārstējošā speciālista pieredzi, jaunākajām efektivitātes pierādījumiem un protams uz nacionālajām terapijas tradīcijām.

smagaterpaija

Pirmās izvēles preparātu nepanesības un/vai neefektivitātes gadījumos izmanto 2. terapijas shēmu, kas diemžēl Latvijā ir dārgs prieks un grūti pieejams. Rutīnā šie medikamenti tiek izrakstīti tikai ar psoriātiskā artrīta izpausmēm un to nozīmē reimatologs ar individuālo kompensāciju.

psoriāzes terapijaLatvijā joprojām pastāv situācija, ka dermatovenerologam nav dotas privilēģijas izrakstīt valsts nodrošinātus bioloģiskos medikamentus (individuāla kompensācija) pat smagu slimības norišu gadījumos, bet to izmaksas pacientam Latvijas apstākļos ir neaptverami augstas.

Daži interesanti fakti par psoriazi!

interesanti psoriāzes fakti

Izmantotā literatūra:

  1. Menter A, Griffiths CE. Current and future management of psoriasis. Lancet 2007; 370:272.
  2. Armstrong AW, Robertson AD, Wu J, et al. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findings from the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol 2013; 149:1180.
  3. van de Kerkhof PC, Reich K, Kavanaugh A, et al. Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:2002.
  4. Esposito M, Saraceno R, Giunta A, et al. An Italian study on psoriasis and depression. Dermatology 2006; 212:123.
  5. Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010; 146:891.
  6. Perrott SB, Murray AH, Lowe J, Mathieson CM. The psychosocial impact of psoriasis: physical severity, quality of life, and stigmatization. Physiol Behav 2000; 70:567.
  7. Thomas CL, Finlay AY. The ‘handprint’ approximates to 1% of the total body surface area whereas the ‘palm minus the fingers’ does not. Br J Dermatol 2007; 157:1080.
  8. Alinia H, Moradi Tuchayi S, Smith JA, et al. Long-term adherence to topical psoriasis treatment can be abysmal: A one-year randomized intervention study using objective electronic adherence monitoring. Br J Dermatol 2016.
  9. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ, et al. Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2009; 60:120.
  10. American Academy of Dermatology Work Group, Menter A, Korman NJ, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: case-based presentations and evidence-based conclusions. J Am Acad Dermatol 2011; 65:137.
  11. Chan CS, Van Voorhees AS, Lebwohl MG, et al. Treatment of severe scalp psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2009; 60:962.
  12. Schlager JG, Rosumeck S, Werner RN, et al. Topical treatments for scalp psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009687.
  13. Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, et al. Treatment of erythrodermic psoriasis: from the medical board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010; 62:655.
  14. Esposito M, Mazzotta A, de Felice C, et al. Treatment of erythrodermic psoriasis with etanercept. Br J Dermatol 2006; 155:156.
  15. Richetta AG, Maiani E, Carlomagno V, et al. Treatment of erythrodermic psoriasis in HCV+ patient with adalimumab. Dermatol Ther 2009; 22 Suppl 1:S16.
  16. Santos-Juanes J, Coto-Segura P, Mas-Vidal A, Galache Osuna C. Ustekinumab induces rapid clearing of erythrodermic psoriasis after failure of antitumour necrosis factor therapies. Br J Dermatol 2010; 162:1144.
  17. Klufas DM, Wald JM, Strober BE. Treatment of Moderate to Severe Pediatric Psoriasis: A Retrospective Case Series. Pediatr Dermatol 2016; 33:142.
  18. de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, Seyger MM. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010; 62:1013.
  19. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2009; 60:643.
  20. Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, et al. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Br J Dermatol 2013; 168:954.
  21. Reisfeld PL. How high is up? generic prices rise. Cutis 2014; 93:6.
  22. Franz TJ, Parsell DA, Halualani RM, et al. Betamethasone valerate foam 0.12%: a novel vehicle with enhanced delivery and efficacy. Int J Dermatol 1999; 38:628.
  23. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001; 45:487.
  24. Clobetasol propionate (Clobex) spray for psoriasis. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:27.
  25. Mason AR, Mason J, Cork M, et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD005028.
  26. Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF, et al. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque psoriasis localized in facial, hairline, retroauricular or flexural areas. Br J Dermatol 2003; 148:326.
  27. Jensen AM, Lladó MB, Skov L, et al. Calcipotriol inhibits the proliferation of hyperproliferative CD29 positive keratinocytes in psoriatic epidermis in the absence of an effect on the function and number of antigen-presenting cells. Br J Dermatol 1998; 139:984.
  28. Vissers WH, Berends M, Muys L, et al. The effect of the combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate versus both monotherapies on epidermal proliferation, keratinization and T-cell subsets in chronic plaque psoriasis. Exp Dermatol 2004; 13:106.
  29. Ashcroft DM, Po AL, Williams HC, Griffiths CE. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000; 320:963.
  30. Lebwohl M, Yoles A, Lombardi K, Lou W. Calcipotriene ointment and halobetasol ointment in the long-term treatment of psoriasis: effects on the duration of improvement. J Am Acad Dermatol 1998; 39:447.
  31. Papp KA, Guenther L, Boyden B, et al. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:48.
  32. Kragballe K, van de Kerkhof PC. Consistency of data in six phase III clinical studies of a two-compound product containing calcipotriol and betamethasone dipropionate ointment for the treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20:39.
  33. Koo J, Blum RR, Lebwohl M. A randomized, multicenter study of calcipotriene ointment and clobetasol propionate foam in the sequential treatment of localized plaque-type psoriasis: short- and long-term outcomes. J Am Acad Dermatol 2006; 55:637.
  34. Kaufmann R, Bibby AJ, Bissonnette R, et al. A new calcipotriol/betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology 2002; 205:389.
  35. Bourke JF, Berth-Jones J, Hutchinson PE. Hypercalcaemia with topical calcipotriol. BMJ 1993; 306:1344.
  36. Rizova E, Corroller M. Topical calcitriol–studies on local tolerance and systemic safety. Br J Dermatol 2001; 144 Suppl 58:3.
  37. Lebwohl M, Menter A, Weiss J, et al. Calcitriol 3 microg/g ointment in the management of mild to moderate plaque type psoriasis: results from 2 placebo-controlled, multicenter, randomized double-blind, clinical studies. J Drugs Dermatol 2007; 6:428.
  38. Lebwohl M, Ortonne JP, Andres P, Briantais P. Calcitriol ointment 3 microg/g is safe and effective over 52 weeks for the treatment of mild to moderate plaque psoriasis. Cutis 2009; 83:205.
  39. Goodfield M, Kownacki S, Berth-Jones J. Double-blind, randomised, multicentre, parallel group study comparing a 1% coal tar preparation (Exorex) with a 5% coal tar preparation (Alphosyl) in chronic plaque psoriasis. J Dermatolog Treat 2004; 15:14.
  40. Tzaneva S, Hönigsmann H, Tanew A. Observer-blind, randomized, intrapatient comparison of a novel 1% coal tar preparation (Exorex) and calcipotriol cream in the treatment of plaque type psoriasis. Br J Dermatol 2003; 149:350.
  41. Weinstein GD, Koo JY, Krueger GG, et al. Tazarotene cream in the treatment of psoriasis: Two multicenter, double-blind, randomized, vehicle-controlled studies of the safety and efficacy of tazarotene creams 0.05% and 0.1% applied once daily for 12 weeks. J Am Acad Dermatol 2003; 48:760.