Par ko mammai nestāsta… seksuāli transmisīvās infekcijas (STI)

Publicēts Autors:

Raksta tēmas:

  1. Hlamidioze
  2. Gonoreja
  3. Sifiliss

Hlamidioze

Hlamīdijas ir viena no biežāk sastopamajām seksuāli transmisīvajām infekcijām, kas skar gan sievietes, gan vīriešus un mūsdienās un ja tās laicīgi diagnosticē, ir  viegli ārstējama.

Tā bieži (apmēram pusei) neizraisa simptomus, tāpēc netiek diagnosticēta lielai daļai pacientu un viegli tiek nodota partneriem. Neārstējot, slimība var atstāt nopietnas sekas uz sievietes reproduktīvo sistēmu ar paaugstinātu neauglības risku. Hlamīdijas var būt iemesls ektopiskai grūtniecībai un spontānam abortam.

Hlamidiozi ierosina maza, intracelulāra baktērija Chlamidia trachomatis, kas inficē cilindriskā epitēlija šūnas. Iespēja inficēties pastāv vagināla, anāla vai orālā seksa laikā – ar dzimumorgānu sekrētu, N.B. ne tikai ar spermu! Aptuveni 25% gadījumu inficēts vīrietis baktēriju var nodot veselai partnerei. Tāpat infekciju var pārnest vertikāli jeb no mātes- auglim dzemdību laikā 50-60% gadījumu, kas jaundzimušajam izraisa konjunktivītu vai pneimoniju (10-20%). Pret hlamīdijām neveidojas stabila imunitāte, kas nozīmē, ka pastāv atkārtotas inficēšanās risks.

Klīniski infekcija visbiežāk izpaužas dzimumceļos, dzimumorgānos, tomēr var skart arī konjunktīvu un plaušas, limfmezglus (atkarībā no ierosinātāja serotipa). Asimptomātisks jeb prodroma periods ilgst no 1 līdz 3 nedēļām. Kā jau minēts, aptuveni 50% inficēto vīriešu un 80% sieviešu simptomu nav. Infekcija var ierosināt-

  • Sievietēm: mukopurulentu cervicītu- dzemdes kakla iekaisumu, uretrītu, bartonilītu, endometrītu, parametrītu, salpingītu, proktītu,  ascendējot-iegurņa iekaisuma slimīibu (PID) ar 5-10% iespēju attīstīties perihepatītam (t.s. Fitz-Hugh-Curtis sindroms) .
  • Vīriešiem: uretrītu- urīnizvadkanāla iekaisumu, kā arī epididimīti (jaunākiem <35 gadiem), parauretrītu, prostatītu, vezikulītu, orhoepidīdimītu, proktītu.

 Biežākie hlamidiozes simptomi:

  • Vagināli izdalījumi, vīriešiem no urīnizvadkanāla, bieži ar nepatīkamu smaku;
  • Ar menstruālo ciklu nesaistīta asiņošana, spotingi;
  • Sāpes urinējot;
  • Sāpes sēkliniekos, pietūkums (reti);
  • Sāpes dzimumakta laikā.

Visas STS ir riska faktors inficēties ar citām STS, hlamīdiju gadījumā visbiežākā koinfekcija ir gonoreja- ap 40% sieviešu un 20% vīriešu ir abas infekcijas. Tāpat hlamidiozes gadījumā biežāk kā vispārējā populācijā sastop Reitera sindromu– uretrītu, konjunktivītu, reaktīvo artrītu.

Hlamidiozes riska faktori:

  • Multipli seksuālie partneri, neaizsargāts sekss (bez prezervatīva)
  • Vecums 15-24 gadi (īpaši <19)
  • Zems socioekonomiskais statuss, prostitūcija utml.
  • Iepriekšējās STS
  • Noteikti citokīnu polimorfismi- asociēti ar smagāku slimības norisi un risku olvadu neauglībai
  • Mutācijas Toll-like receptoru gēnos 1 un 4- predispozīcija ‘’uzņēmībai’’ pret infekciju

Hlamidiozes diagnostika

Visiem pacientiem ar jebkuru no seksuāli transmisīvo infekciju būtu jāpārbauda hlamīdiju, kā arī HIV koinfekcija. Baktēriju pierādīšanai tiek izmantots urīns – PCR  vai mikroskopēta uztriepe no dzemdes kakla, urīnizvadkanāla (vīriešiem) vai taisnās zarnas ar Romanovska-Ginza metodi. Papildus var izmantot tiešās imunofluorescences metodi, antivielu noteikšanu asinīs. Paplašināta izmeklēšana komplicētu slimību gadījumā iekļauj kompjūtertomogrāfiju (CT)- parahepatīta, saaugumu pierādīšanai vai ultrasonogrāfija (USG) peritubulāru abscesu diagnostikai.

Hlamidiozes ārstēšana

Klīniski izšķir 2 infekciju veidus, kuriem ir atšķirīga ārstēšana:

I Chlamidia trachomatis cervicīts/ uretrīts/ epididimīts- apakšējie dzimumceļi jeb nekomplicēta infekcija

II Chlamidia trachomatis salpingīts/ endometrīts- augšējie dzimumceļi jeb komplicēts

  1. Vairākus gadus standartterapija nekomplicētai infekcijai bija 7 dienu antibiotiku Doksiciklīna kurss (2 reizes dienā).
  2. Tikpat efektīva ir vienreizēja deva 1g azitromicīna, taču jāatceras, ka azitromicīns var izraisīt dzīvībai bīstamas aritmijas, tāpēc nav nozīmējams pacientiem ar QT intervāla izmaiņām vai jau diagnosticētām aritmijām.
  3. Alternatīvas: Eritromicīns tabletēs 500mg 4 reizes dienā – 7 dienas
  4. Vai 300mg ofloksacīns 2 reizes dienā, 7 dienu kurss
  5. Vai 500 mg levofloksacīns 1x/dienā, 7 dienas

Augšējo dzimumceļu infekcija bīstamo komplikāciju-sepses, neauglības, hronisku iegurņa sāpju- dēļ būtu jāizslēdz pēc iespējas ātrāk. Iegurņa iekaisuma slimības ārstēšana ir kompleksa un iekļauj terapiju pret gonoreju, hlamīdijām un anaerobām baktērijām. Intrahospitāla stacionēšana ar intravenozo antibiotiku terapiju- cefotiksīns (cefotetāns), doksiciklīns 14 dienas vai alternatīvas- klindamicīns plus gentamicīns/ ampicilīns- sulbaktāms plus doksiciklīns. Nestacionētiem pacientiem- intramuskulāra vienreizēja deva 2.vai 3.paaudzes cefalosporīna + 14 dienas doksiciklīna kombinācijā ar 500mg metronidazole 2x/dienā.

Terapijas efektu novērtē pēc 3-4 nedēļām, tad kontrole pēc 3 mēnešiem. Ārstēšana ir indicēta arī partnerim, ja dzimumsakars bijis pēdējo 60 dienu laikā.

Gonoreja

Gonoreja ir otrā izplatītākā STS pasaulē, izraisa purulentu (strutainu) lokālu infekciju dzimumceļu gļotādās un dzemdes kaklā, kas 1-3% gadījumu var izplatīties, ierosinot sepsi- vispārēju organisma infekciju un ir cēlonis iegurņa saaugumu slimībai (PID), neauglībai, ektopiskai grūtniecībai.

Ierosinātājs- Neisseria gonorrhoeae tiek pārnests no inficēta cilvēka seksuāla kontakta ceļā, kā arī no mātes bērnam dzemdību laikā, ierosinot jaundzimušo konjuktivītu un sepsi. Inficēšanās iespēja variē no 35% vīriešiem seksuāla kontakta laikā ar inficētu sievieti, līdz 60-90% sievietēm pēc kontakta ar inficētu vīrieti.

Bezsimptomu periods ilgst 2-7 dienas. Sievietēm infekcija bieži norit bez simptomiem, tāpēc pacientes novēloti griežas pie ārsta, kad jau sākuši veidoties saaugumi, kas ir neauglības, hronisku iegurņa sāpju vai spontāno abortu iemesls.

Tipiskie simptomi ir līdzīgi hlamīdiju simptomiem:

  • Sievietēm: cervivīts – lielākoties asimptomātisks, duļķaini izdalījumi no dzimumceļiem, apsārtums
  • Uretrīts – sāpes urinējot (80% gadījumu asimptomātisks)
  • Salpingīts – olvadu iekaisums, sāpes vēdera lejasdaļā, pastiprinās ap menstruāciju laiku
  • Peritonīts – biežākā salpingīta komplikācija (jau pieminētais Fitz Hugh Curtis- sindroms)- aknu vēderplēves iekaisums
  • Iegurņa iekaisuma slimība (PID) – olvadu, olnīcu un apkārtējo struktūru iekaisums, kas rezultējas ar hroniskām vēdersāpēm, sāpēm seksa laikā, neauglības un spontāniem abortiem. N. Gonorrhoeae ir biežākais ierosinātājs.
  • Vulvovaginīts- pirms pubertātes vecuma meitenēm (seksuāla izmantošana)
  • Rektāla gonoreja – šķidri, duļķaini izdalījumi no taisnās zarnas sievietēm ar cervicītu vai uretrītu (70-80%  gadījumu, vēl biežāk homoseksuāliem vīriešiem), bieži netiek pamanīts
  • Rīkles gonoreja – faringīts, nespecifiski simptomi- kakla sāpes, apsārtums, baktērijai nokļūstot rīkles dobuma gļotādā orālā seksa laikā.
  • Vīriešiem: uretrīts- 70-85% pēc 3-4 dienām kopš inficēšanās sāpes urinējot, strutaini izdalījumi.
  • Akūts epididimīts, hronisks prostatīts.

Diseminēta gonokoku infekcija

Baktērijām nokļūstot no primārā perēkļa asinīs. Reta 1-3%, bet smaga komplikācija ar simptomu triādi:

  1. poliartralģija bez artrīta- ceļa, elkoņu, plaukstu locītavu sāpes, pietūkums, apsārtums, vēlāk monoartrīts ceļa locītavā
  2. tenosinovīts- muskuļcīpslas apvalku iekaisums
  3. dermatīts- pelēki baltas pumpiņas (ar pacēlumu) un apsārtumu uz locītavām, histoloģiski- septisks vaskulīts

Endokardīts un meningīts pievienojas reti.

Gonorejas diagnostika

Visbiežāk izmanto baktēriju kultivēšanu no iztriepes, kas iegūta no dzemdes kakla vai urīnizvadkanāla, rezultāts pēc 24-36h. Pielieto arī molekulārās bioloģijas metodes antigēna noteikšanai PCR, un citas. Diseminētas infekcijas gadījumā nepieciešams asins paraugs un locītavšķidruma punktāts, ko krāso un mikroskopē pēc Grama metodes.

Gonorejas ārstēšana

Intramuskulāri: spektinomicīns 2g / ceftriaksons 0,35g vienreizēja deva

Orāli: cefixim 400mg/ ciprofloksacīns 500mg/ ofloksacīns 400mg/ azitromicīns 1g (vai doksicikīns)- hlamīdiju ārstēšanai

Komplicētu infekciju gadījumos nepieciešama hospitalizācija ar intravenozu antibiotiku terapiju.

Sifiliss

Lues jeb ‘’franču slimība’’ zināma kopš 15.gs, senāk, pirms penicilīna atklāšanas, bija tikpat liels sabiedrības veselības slogs kā HIV-AIDS mūsdienās.

Sifiliss ir STS, ko ierosina bālā treponēma Treponema pallidum, un kas tiek nodota seksuālā kontakta ceļā, no mātes bērnam vai caur asinīm- asins pārliešanas laikā vai caur ādu- saskaroties ar infekcijas perēkli. Neārstējot, progresē 4 stadijās = pirmajā, sekundārajā, latentajā un terciārajā.

Sifiliss var imitēt jebkuru citu slimību, tajā skaitā imūnsupresīvus stāvokļus. Ne velti sers William Oster par sifilisu ir teicis: ‘’Ārsts, kas zina sifilisu, pārzina medicīnu’’.

Primārais sifiliss

10-90 dienas pēc kontakta ar inficētu partneri vīriešiem uz glans penis, sievietēm- uz maksts iekšējās sienas vai dzemdes kakla (10% gadījumu anālā apvidū, uz pirkstiem, rīkles gļotādas, mēles, lūpām vai citur) parādās tipisks ādas bojājums- ‘’cietais šankrs’’– norobežota, piepacelta, cieta, sarkana (vai vairākas vienuviet) čūla ar piepaceltām malām un apkārtesošo limfmezglu pietūkumu, kas pazūd pēc 4-8 nedēļām neatkarīgi no ārstēšanas.

Sekundārais sifiliss

Treponēmai tālāk ar asinīm izplatoties no iekļūšanas vietas pa visu organismu, rodas izsitumi- eksantēma ādā un gļotādās. Parādās sekundārie sifilīdi, primārais šankrs pakāpeniski regresē. Šajā periodā organismā ir visaugstākais baktēriju skaits- sekojoši veidojas daudz antivielu, kas ir viegli nosakāmas asinīs.

  • Makulozais sifilīds: pūslīšveida, sārti, nenorobežoti izsitumi krūškurvja apvidū, ar tendenci izplatīties uz plaukstām un pēdām- sarkanbrūnā krāsā, var izskatīties ļoti atšķirīgi. Neniez, nelobās.
  • Sifilītiskā leikoderma: postinfekciozi hipopigmentēti 0,5-1cm lieli pleķi visbiežāk kakla apvidū (‘’venēras apkakle’’)
  • Condilomata lata: čūlojošas, erozīvas pumpiņas uz ģenitālijām
  • Allopēcija: nevienmērīgi norobežoti laukumi ar matu izkrišanu, ‘’raibā galva’’
  • Gļotādas izpausmes: ātri čūlojošas, multiplas pumpiņas mutes dobumā. Angīna- mandeļu tūska, apsārtums vienā pusē
  • Ģeneralizēta limfadenopātija- elkoņa, kakla, pakauša, pieausu u.c pietūkums
  • Aknas- akūts hepatīts, nieres- akūts glomerulonefrīts ar antivielu un komplementa izgulsnēšanos, splenomegālija- liesas palielināšanās.
  • Periostīts-kaulplēves iekaisums ar sāpēm, kas pastiprinās dienas otrajā pusē apakšstilba kaula rajonā, krūšu kaula rajonā, atslēgas kaulā.
  • Poliartrīts, tenosinovīts.

Seropozitīvs latents sifiliss (agrīns un vēlīns)

Stadija bez simptomiem, starpposms, kurā sifilisu diagnosticēt var tikai seroloģiski. Ilgst apmēram 1,5-2 mēnešus, pēc kura seko recidīvs ar vieglākiem recidivējošā sekundārā sifilisa simptomiem.

Vēlīnais latentais sifiliss- pēc 2 gadiem, seroloģiskā atradne zemāka kā agrīnajam, tādējādi samazinās pacienta infekciozitāte.

Terciārais sifiliss

Lēni progresējošs, var skart jebkuru orgānu.

Ādas bojājumi:

  • Tubernodozie sifilīdi- sarkanbrūni, grupēti mezgliņi 1-2cm ar infekcijas granulomu ādas dziļākos slāņos (dermā). Var pastāvēt mēnešiem ilgi vai regresēt ar rētas veidošanos.
  • Gummas- specifiska iekaisuma infiltrāta veidošanās zemādā, neliels, nesāpīgs, ciets mezgls, kas pakāpeniski palielinās sasniedzot 1-3cm. Ādai virs veidojuma kļūstot plānākai, izdalās zaļgandzeltens šķidrums- granulomai sabrūkot veidojas krāterveida čūla, kas vēlāk sarētojas.

Muskuloskeletālās izpausmes: periostīts, kaulu destrukcija, muguras, krūškurvja sāpes.

Kardiovaskulārās izpausmes: aortas sieniņas iekaisums vai aneirisma.

Centrālās nervu sistēmas simptomi: demence, parastēzijas,incontinence, dzirdes vai redzes pasliktināšanās, kakla stīvums, impotence.

Sifilisa diagnostika

Galveno lomu spēlē seroloģiskie testi- TPHA- hemaglutinācijas tests, ELISA antivielu noteikšana, imūnfloariscence- ļauj diagnosticēt visagrāk. Treponēmas noteikšanai dzīvos audos ar bakterioskopijas metodi izmanto čūlu izdalījumus, limfmezglu punktātu.

Sifilisa ārstēšana

Penicilīnterapija atkarībā no slimības stadijas.

  • Agrīns sifiliss: benzatīn-penicilīns 2,4milj. I.E. i/m vienreizēji, alternatīvas: doksiciklīns 100mg 2x/dienā p/o, 14 dienas vai eritromicīns 500mg 4x/dienā, 14 dienas.
  • Vēlīns sifiliss: benzatīn-penicilīns 2,4mio I.E. i/m 1., 8., 15.dienā

Alternatīvas- procain-benzopenicilīns, doksiciklīns, eritromicīns

Neirosifiliss- penicilīns G 5mio I.E.6x/dienā i/v  14-21 dienas

Terapijas kontrole pēc 3,6,12, 24 un 36 mēnešiem ar VDRL (veneral disease research laboratory test) un antivielu IgM-FTA testu.

Izmantotā literatūra:

  1. W.Sterry, W.Burgdorf, R.Paus ‘’Checkliste Dermatologie’’, 6.Auflage, 2010,Ch. sexually transmited diseases, s. 141-156
  2. Rubīns, A.‘’Seksuāli transmisīvās slimības’’ , Rīga: Profesora Andra Rubina redakcija, 2001.8-30lpp. ISBN9984921468
  3. https://emedicine.medscape.com/article/229461-clinical#b1
  4. https://www.geschlechtskrankheiten.de/tripper/
  5. https://www.netdoktor.at/krankheit/tripper-7698
  6. https://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-syphilis.htm