Kas ir psoriātiskais artrīts?

Psoriātiskais artrīts (jeb saīsinājumā PsA) ir iekaisīga artropātija – muskuloskeletāla locītavu slimība, kas saistīta ar psoriāzi (skatīt šeit: Kas ir psoriāze?). Neārstēta, daļa pacientu ar psoriātisko artrītu var attīstīties persistents iekaisums ar progresīvu locītavu bojājumu, kas rezultējas ar nopietnu fizikālo kustību ierobežojumu un invaliditāti. Savlaicīgai diagnostikai ir milzīga loma – bieži PsA ir asimptomātisks un pacientu locītavu funkcijas nav traucētas, tomēr iekaisuma process progresē līdz simptomiem, kuri norāda uz neatgriezeniskām, destruktīvām locītavas struktūru izmaiņām. Attēldiagnostikas metodes-ultrasonogrāfija un magnētiskās rezonanses izmeklējumi ļauj agrīni diagnosticēt locītavu struktūru izmaiņas un attiecīgi nozīmējot terapiju- neļaut tām progresēt.

Psoriāze un psoriātiskais artrīts

PsA bieži skar mazās locītavas – visbiežāk, tieši roku bojājums rada smagāko pacienta dzīves kvalitātes ierobežojumu.

Saistība starp artrītu un psoriāzi tika pamanīta jau 19.gadsimtā, bet pierādīta tikai 1960.g balstoties uz epidemioloģijas un klīniskajiem pētījumiem, psoriātiskais artrīts- PsA- atšķirībā no reimatoīdā artrīta- RA (2.biežāk sastopamais artrīta veids- autoimūns, pēc osteoartrīta- deģeneratīvs process locītavās, kas nav saistīts ar iekaisuma procesu) ir seronegatīvs un tipiski skar roku pirkstu distālās starprfalangu locītavas- DIP, mugurkaula locītavas un gūžas, kā arī raksturojas ar tipisku radioloģisko ainu un ģenētisku predispozīciju. Kopš 1970. Gada PsA pieskaita spondiloartrītu slimību grupai.

Kam ir risks saslimt ar psoriātisko artrītu? 

Psoriātiskais artrīts skar ap 5-42% psoriāzes pacientu, sastopamība pieaug proporcionāli slimības smaguma pakāpei, kā arī pēdējie skrīninga dati liecina-aptuveni 20% psoriāzes pacientu paralēli slimo ar artrītu, kurš nav diagnosticēts (Kas ir psoriāze?). PA pacientu pirmās pakāpes radiniekiem ir paaugstināts risks saslimt gan ar psoriāzi, gan PA, kā arī citām spondilartrīta formām. Ģenētiska predispozīcija psoriātiskajam spondilītam tiek asociēta ar HLA-27- cilvēku leikocītu antigēnu- gēnu kompleksu, kas atbild par audu un proteīnu saderību cilvēkos- respektīvi ļauj imūnai sistēmai atpazīt ķermeņa šūnas no svešām šūnām, kā arī HLA-DR7, DQ3, B57 u.c. hromosomu reģioniem ar psoriātisko artrītu, kas norāda uz autoimūno komponenti slimības procesā.

Kā veidojas  psoriātiskais artrīts?

Līdz galam neatklāta, tomēr skaidrs, ka iekaisuma veidošanās procesā ir iesaistīta imūnā sistēma un mehānisms ir līdzīgs kā pašai psoriāzei- hronisks, autoagresīvs iekaisums. Sinovijs- locītavas kapsula kļūst biezāka, jo to piepilda iekaisuma šūnas- T, B limfocīti, makrofāgi, kas izdala citokīnus, imunomediatorus un faktorus, kas veicina angioģenēzi- jaunu asinsvadu veidošanos un paaugstinātu osteoklastu aktivitāti- šūnas, kas noārda kaulu.

Psoriātiskā artrīta attīstības īpatnības

Attēlā ir parādītas kaula izmaiņas pie agrīna un vēlīna psoriātiskā artrīta norises.

Psoriātiskā artrīta simptomiPsoriātiskā artrīta skartās locītavas

  • var sākties jebkurā vecumā, bet vidēji ap 40;
  • simptomu intensitāte variē no lēni progresējošas līdz pēkšņai un smagai;
  • vispārējs nogurums;
  • jūtīgums, sāpes, tūska cīpslu rajonā;
  • pietūkuši roku vai kāju pirksti  (no angļ.val. “sausage fingers”);
  • stīvums, sāpes, pulsācija vienā vai vairākās locītavās;
  • samazināts kustību apjoms locītavās;
  • nagu izmaiņas-atdalīšanās no nagapamatnes, vai struktūras, krāsas izmaiņas, kas atgādina sēnīti, kā arī mazi punktveida iespiedumi- virsma kļūst grubuļaina;
  • rīta stīvums vairāk par 30 minūtēm;
  • konjunktivīts- apsārtusi, sāpīga acs.

Kāju nagu izmaiņas skar ap 90% PsA pacientu salīdzinot ar 40% psoriāzes pacientu bez artrīta. Pustulārā psoriāze tiek asociēta ar smagāku artrīta formu. Psoriātisko artrītu  raksturo daktilīts un entezīts, kuri nav raksturīgi citiem artrītu veidiem un bieži simptomus neizraisa, tāpēc netiek laicīgi ārstēti. Pirkstu saīsināšanās osteolīzes (kaula destrukcijas) dēļ arī ir viena no smaga PsA- arthritis mutilans- pazīmēm. Skarta var būt jebkura perifērā locītava.


Psoriātiskā artrīta klasifikācija, psoriātiskā veidi

Moll & Wright psoriātiskā artrīta kritēriji

  1. Poliartikulārs, simetrisks artrīts (līdzīgs reimatoīdam artrītam)
  2. Oligoartikulārs (<5 locītavas), asimetrisks artrīts
  3. Distālās interfalangiālās locītavas predominance
  4. predominants spondilīts
  5. arthritis mutilanspsoriātiskā artrīta pakļautās vietas
  • Šie kritēriji nav izolēti un var pastāvēt kopā atkarībā no slimības fazes- akūtas vai hroniskas. Vieglāka shēma norāda uz 3 komponentiem slimības izvērtēšanā- 1)oligoartrīts, 2)poliartrīts un 3)aksiāls artrīts.
  • Tāpat kā psoriāze, arī PsA variē no vieglas līdz smagai formai. Pirms terapijas nozīmēšanas jānoskaidro, cik locītavas ir skartas.
  • 5 vai mazāk locītavas -viegls PsA- tiek saukts par  oligoartikulāru, bet ja skartas vairāk kā 5 locītavas-  poliartikulārs, smags PsA.

Spondilīts- mugurkaula locītavu iekaisums, ko raksturo kakla stīvums, krustu rajona sāpes, gūžu stīvums, ierobežotas kustības.

Entezīts- cīpslu iekaisums vietās, kur muskuļa cīpsla piestiprinās pie kaula, raksturīgs tikai PsA, tipiskās vietas- Ahileja cīpsla, ribu gali, mugurkauls, iegurnis. Apkārtējie audi fbrozējas un kļūst cieti, neelastīgi kalcifikācijas dēļ.

Daktilīts- sausage fingers raksturojas ar iekaisumu un tūsku pirkstos- distālajās starpfalangu locītavās, asimetriski- atšķirģi kāju un roku pirksti atšķirīgās ķermeņa pusēs.

Diagnostika


Savlaicīga diagnostika nodrošina atbilstošu ārstēšanu un iekaisuma progresa attālināšanu.


CASPAR diagnostiskie kritēriji CASPAR kritēriji, angļu valodā

  1. psoriāze- 2 pts
  2. Psoriāze anamnēzē- 1 pts
  3. Psoriāze ģimenē-1 pts
  4. Daktilīts (arī anamnēzē)-1 pts
  5. Jukstaartikulārā jauna kaula formācija- 1 pts
  6. Negatīvs reimatoidais factors serumā -1 pts
  7. Tipiska psoriātriskā naga distrofija- oniholīze, lobīšanās, hiperkeratoze-1 pts

Psoriātiskā artrīta diagnozes uzstādīšanai nav speciālu testu, tā tiek balstīta uz klīnisko atradni- simptomiem, pacienta izmeklēšanu un papildus USG vai nepieciešamības gadījumā MRT attēldiagnostikas metodēm. Psoriātiskā artrīta salīdzinājums ar reimatoīdo artrītu, osteoartrītu un ankilizējošo spondilartrītu

 PA RAOAAS
Perifērijas patoloģijaAsimetriskasimetriskaasimetriska
Sakroilīts asimetrisksSimetrisks
Stīvums No rīta, ar kustību ierobežojumuNo rīta, ar kustību ierobežojumuKustoties+
Sievietes: vīrieši 1:13:1Roku, kāju- biežāk S1:3
Entezīts+
RF+
HLA asociācijaCW6, B27DR4B27
Nagu bojājumi+
Psoriāze +

Psoriātiskā artrīta terapija

Apskatot terapijas iespējas psoriātiskā artrīta gadījumā – tās var iedalīt trijās lielās grupās. Tomēr apskatot terapijas iespējas, mēs nevaram ignorēt psoriāzes ārstēšanas pamatprincipus, ar ko var iepazīties agrāk publicētā rakstā – Psoriāzes ārstēšanas principi un komplikācijas.

  1. Atbilstoša terapija sevī iekļauj fizioterapiju, pacienta izglītošanu un medikamentus. Tā kā tikai pusei PsA pacientu ir progresīva slimības forma, vieglu PsA var veiksmīgi ārstēt ar nesteroidāliem pretiekaisuma līdzekļiem (NSAID) , tāpat ja skartas dažas locītavas uzlabojumu var dot intraartikulāras kortikosteroidu injekcijas. Abas metodes atvieglo simptomus un sāpes, bet nepasargā no tālāka strukturāla locītavas bojājuma.
  2. “Disease modifying anti-rheumatoid drugs” jeb antireimatisma medikamenti- metotreksāts, ciklosporīns A, sulfosalazīns u.c.  šīs grupas medikamenti nereti tiek izmantoti vidēji līdz smagas norises PsA, bet pētījumos to efekts nav viennozīmīgi apstiprinājies- ārstēšanas rezultāti ir nedaudz labāki  kā placebo. Metotreksāta efektivitāte arī tiek apstrīdēta, jo pētījumu rezultāti atšķiras. Tomēr to bieži izmanto PsA ārstēšanā lielākoties tāpēc, ka tas mazina gan ādas izpausmes- psoriāzes simptomus, gan locītavu simptomus, mazinot imūnās sistēmas aktivitāti un tādējādi pakļaujot nopietnām blakusparādībām.
  3. TNFa antagonisti- adalimumab, etanecrept un infliximab ir FDA apstiprināti PsA terapijas medikamenti. Neskatoties uz bioloģisko medikamentu izmaksām salīdzinājumā ar MTX, to terapijas efekts  ilgtermiņā atmaksājas. Samazinās vajadzība pēc protezēšanas ķirurģijas, multiplu medikamentu lietošanas, sociālā dienesta pakalpojumiem, paaugstināts QOL, pagarināss dzīvildze un dzīves kvalitāte.

Izmantotā literatūra:

Taurog JD, Carter JD. The Spondyloarthritides. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.

  1. https://www.psoriasis.org/about-psoriatic-arthritis
  2. https://academic.oup.com/rheumatology/article/43/7/938/2899099/Treatment-of-psoriatic-arthritis
  3. https://www.aad.org/File%20Library/…/Guidelinespsoriasis-sec-2.pdf