Herpes vīrusu infekcijas.

Interesanti fakti par herpes:

• Aukstumpumpas un herpes – nu viens un tas pats! Jā, tomēr herpes vīrusam ir vairāki veidi un aukstumpumpa jeb Herpes simplex labialis, ko izraisa HSV-1 vīruss, ir tikai viens no tiem!
• Patiesībā, ir atklāti jau 8 Herpes Simplex vīrusu tipi, kas ierosina saslimšanu cilvēkam.
• Pēc izārstēšanās visi Herpes vīrusi paliek cilvēka organismā neaktīvā veidā – jeb latenti organisma šūnās un var reaktivēties. Vīruss dzīvo paslēpies nerva ganglijā un jebkura imunitātes pazemināšanās epizode var aktivizēt vīrusa izpausmes. Tas uzskatāmi ir redzams aukstumpumpu gadījumos. 
• Lai gan vīrusi ārvidē ir neizturīgi, mēs tos nododam cieša kontakta laikā (āda-āda) akūtas infekcijas laikā, tā visiem zināms, ka savu krūzīti ar kolēģi, kuram uzmetusies aukstumpumpa, nevajadzētu dalīt, tomēr vīruss var reaktivēties arī neizsaucot simptomus un cilvēks var inficēt citus.
• ‘’Herpein’’ no grieķu valodas tulkojumā nozīmē ‘’ložņājošs’’, kas raksturo vīrusa hronisko, latento un recidivējošo gaitu.
  

  ---

Šoreiz mēs izrunāsim par herpes vīrusu daudzveidību un to ietekmi uz ādu un ārstēšanu, atkarībā no tā tipa:

1. Herpes Simplex I
2. Herpes simplex-2 jeb “ģenitālās herpes” 
3. HSV-3 jeb Varicella Zoster
4. HSV-4 Epšteina-Barra vīruss (infekciozā mononukleoze)
5. HSV-5 jeb citomegalovīruss (CMV)
6. HHV- 6,7
7. HHV-8

Herpes Simplex I

Viena no biežāk sastopamajām infekciju slimībām, ap 56-85% populācijas ir inficēti jeb seropozitīvi. Primāri skar mutes dobumu. Pēc primārās infekcijas ar tipiskajiem simptomiem, vīruss kļūst latents un ‘’dus’’ trigeminālā jeb sejas jušanas piektā nerva (viens no veseliem 12 galvas nerviem) saknīšu ganglija šūnās.

! Reti, taču arī HSV-2 tips var ierosināt primāru mutes dobuma infekciju, ko tipiski asociē ar oroģenitālo seksu.

Riska faktori

• Saskarsme ar inficētā siekalām- piem. skūpstīšanās (jau pēc 60 stundām kopš pirmajiem simptomiem, cilvēks spēj inficēt citus)
• Imūnsistēmas traucējumi- kortikosteroīdu lietošana, augšējo elpceļu infekcijas, emocionāls stress, fiziskas traumas, UV starojums- sauļošanās, menstruācijas
• Liekais svars var veicināt uzņēmību pret HSV-1

Simptomi

Nespecifiski simptomi primārās inficēšanās laikā- drudzis, nespēks, lokāli-uz apsārtuma fona parādās sāpīgi, pūslīšveida izsitumi grupiņās mutes dobumā un smaganām (nepieciešams atšķir no aftozā stomatīta),  – gingivostomatīts vai ap lūpām- aukstumpumpas, kas dažu dienu laikā pārvēršas čūliņās un apmēram nedēļas laikā noiet.

• Primārā inficēšanās visbiežāk notiek agrā bērnībā un manfistējas kā gingivostomatīts, taču var būt arī asimptomātiska. Vezīkulas- ar šķidru saturu pildītas pumpiņas, čūliņas uz mēles, lūpām, smaganām, vaigu gļotādas  un aukstlejām bieži komplicējas ar grūtībām norīt, tāpēc bērns izvairās dzert un var strauji dehidratēties.
• Nespecifiski simptomi kā drudzis, kakla limfmezglu palielināšanās, nepatīkama smaka no mutes, sāpes locītavās un apetītes zudums
• Pieaugušajiem visbiežākais pavadošais simptoms ir faringīts, kas ļoti atgādina infekciozo mononukleozi
• Izplatoties uz pirkstiem, var ierosināt herpētisko panarīciju

• Rekurenta infekcija manifestējas kā aukstumpumpa, ar tendenci atkārtoties tajā pašā vietā- vienā sejas pusē vidēji 2-3 reizes gadā
• Prodromālie simptomi (slimības iniciatorie simptomi) parādās 6-24h pirms aukstumpumpas uzmešanās- kutinoša sajūta, sāpes, nieze periorālajā rajonā
• Aukstumpumpas biežāk sastopamas uz lūpām un ādas ap tām. Zods, deguns u.c. aukstumpumpas var izskatīties kā apsārtuši rajoni, kas pietūkst un pārveidojas ar saturu pildītās vezīkulās, kas saplokot veido čūlas (apm 1-3 dienu laikā), un noiet pēc apmēram 2 nedēļām.
• Mutes dobuma gļotādas bojājumi sastopami reti un tos pavada drudzis. Mazas, čūlveida pumpiņas, vezīkulas, tipiski uz zobu smaganām. Cilvēkiem ar novājinātu imūnsistēmu izsitumi var hronificēties un skart arī mēli.

Šīs mutes dobuma čūliņas pieaugušajiem ir jādiferencē no vēža. Par iespējamu ļaundabīgu procesu norāda:

1. Čūlu veidošanās gļotādā ilgāk par 3 nedēļām
2. Mutes dobuma tūska ilgāk par 3 nedēļām
3. Sarkani (eritroplākija) vai sarkani un balti (eritroleikoplākija) plankumi mutes gļotādā
4. RF: Smēķētājs, alkoholiķis vai vecāks par 45 gadiem, vīrietis

Kā jau minēts, vīruss ir ļoti kontagiozs un neizturīgs apkārtējā vidē. Pārnešanas risku var samazināt izvairoties skarto vietu aiztikt, mazgājot rokas ar ziepēm un ūdeni, ja gadījies pieskarties (arī pēc medikamenta aplicēšanas). Nedalīt priekšmetus, kas nonākuši saskarē ar bojāto vietu, ar citiem.

---

Neskūpstītes – kamēr bojājums nav pilnībā pazudis, tas pats attiecas uz orālo seksu!

---

Vīruss var skart arī konjunktīvu (acs gļotādu), tāpēc uzmanīgi ar kontaktlēcām, un, protams, pieskaršanos acīm ar nemazgātām rokām infekcijas laikā. Ārsta palīdzību ieteicams meklēt, ja bojājums izplatās, tas parādās citā vietā uzreiz pēc iepriekšējā, nepārejošs drudzis vai uzlabojums nav vērojams pēc 7-10 dienām.

Ārstēšana

Aukstumpumpas un gingivostomatīts visbiežāk ir mēreni noritošas un pašlimitējošas un terapija ir simptomātiska. Gingivostomatīta gadījumā pēc iespējas izvairīties no asiem vai sāļiem, stipriem ēdieniem un neaizmirst lietot daudz šķidruma.

• Paraceptamols/ ibuprofēns- atvieglo sāpes, samazina drudzi;
• Benzidamīna/ hlorheksidīna mutes skalojamais līdzeklis (sprejs)- atvieglo sāpes gingivostomatīta gadījumā;
• Holīna salicilāta/ Lidokaīna gēls- atvieglo sāpes aukstumpumpas skartajā vietā;

Topiskie antivirālie līdzekļi: to efekts ir salīdzinoši zems, jo aukstumpumpas noiet pašas 7-10 dienu laikā, kā arī tie neaizsargā no atkārtotām epizodēm (tomēr pētījumos aciklovirs kopā ar hidrokortizonu uzrāda nelielu preventīvo iespēju).

5% Aciklovira ziede- lieto jau prodromālo simptomu parādīšanās brīdī, jālieto bieži minimums 4-5 dienas!

Perorālie antrivirālie medikamenti: tos izmanto imunsupresijas gadījumos, vai arī komplicētos gadījumos.

• Aciklovirs
• Valaciklovirs- aciklovira esteris
• Inosine pranobex-

Aciklovira rezistence rosinājusi zinātniekus meklēt jaunus antivirālos medikamentus un terapijas plānus, kurus nākotnē cerēsim sagaidīt. Intravenoza terapija ar Forskametu inducēta pacientiem ar gļotādas herpi, kas nepakļaujas aciklovira terapijai. Lāzerterapija kā alternatīva palīdz samazināt sāpes un samazina rekurences iespēju.Tomēr metodes drošība aukstumpumpu terapijā vēl tiek pētīta.

Komplikācijas:

• Dehidratācija, sevišķi bērniem
• Rekurenti bojajumi vienā vietā var izraisīt atrofiju un rētošanos
• Sekundāras bakteriālas infekcijas pievienošanās (piem.impetigo)
• Eczema herpeticum- var saasināt atopiskā dermatīta gaitu
• Bell’s paralīze- nejūtīgums skartajā sejas pusē
• Reti-infekcijai izplatoties organismā un nonākot smadzeņu apvalkos-meningīts-> smadzenēs-> encefalīts

Herpes simplex-2 jeb “ģenitālās herpes” 

Jau izsenis valda uzskats, ka par ģenitālajām herpes – vezīkulveida (pūslīšveida) izsitumiem anoģenitālajā rajonā ir atbildīgs HSV-2 vīruss, tomēr mūsdienās HSV-1 dominē vairāk un HSV-2 biežāk asociē ar atkārtojošām jeb rekurentām anoģenitālajām infekcijām. Tomēr, abi vīrusi var inficēt gan mutes, gan anoģenitālā rajona gļotādu orālā seksa laikā.

Pēdējo 10 gadu laikā pasaulē inficēto skaits ir pieaudzis. Īpaši pēdējo gadu laikā starp homoseksuāliem vīriešiem- par 10% kopš 2014 gada (Lielbritānijas dati). 42% no inficētajiem ir 15-24 gadus jauni. Lielākā daļa šo cilvēku nezina, ka viņiem ir šis vīruss- tāpēc pie ārsta negriežas un statistikas dati nav objektīvi. Nēsāšanu nosaka speciālas seroloģiskas HSV antivielu analīzes. 2008.gadā PVO globālais populāciju skrīnings uzrādītie dati liecināja par 16% inficēto skaitu ar HSV-2 vecuma grupā no 15 līdz 49 gadiem.

---

Tātad infekcija tāpat kā HSV-1 tiek nodota kontaktceļā starp inficētu un veselu gļotādu. Seksa laikā inficēta var tikt arī acu gļotāda (konjuktīva), pieskaroties ar pirkstiem.  Atceramies, ka inficētā persona var būt asimptomātiska (BEZ IZSITUMIEM), bet vīruss saglabā savu kontagiozitāti, tādējādi arī visbiežāk notiek infekcijas transmisija.

Riska faktori

• Haotiski seksuālie sakari, tai skaitā neizsargājoties
• Iepriekšēja STS
• Agri uzsākta dzimumdzīve
• Homoseksualitāte
• Sievietes dzimums
• HIV infekcija

Simptomi

Primārās infekcijas gadījumā raksturīga 5-7 dienu prodroma- pirms raksturīgo simptomu parādīšanās periods- ar febrilu, gripai līdzīgu drudzi, muskuļsāpēm. Kutinoša sajūta vai neiropātiskas sāpes ģenitāliju apvidū.

Vēlāk sāpīgu vezīkulu, čūliņu veidošanās ap dzimumorgāniem, uz dibena, kājām. Izsitumi ir abās ķermeņa pusēs (bilaterāli) un bieži vienā pusē atkārtotas infekcijas gadījumā (skat.attēlā zemāk).

Sāpīgi un palielināti cirkšņa limfmezgli, lokāla tūska, sāpes urinējot un izdalījumi no dzimumceļiem vai urīnizvadkanāla vīriešiem.

Atkārtotas infekcijas gadījumā (vīruss latentā stāvoklī atrodas sensorajos ganglijos ādas tuvumā un aktivējas) izsitumi var būt un var arī nebūt- neatkarīgi no tā- transmisija ir iespējama arī pēc 10 gadiem(!). Izsitumu epizodes parasti ir īsākas nekā primārās inficēšanās gadījumā (līdz 10 dienām) un simptomi ir ‘’vieglāki’’, var paši limitēties, parasti vienā pusē un HSV-2 gadījumā rekurento epizožu skaits ir biežāks nekā HSV-1 (4:1/gada laikā).

Ārstēšana

Diemžēl, infekcija nav izārstējama un paliek organismā visas dzīves garumā, tomēr ar laiku rekurento epizožu aktivitāte samazinās un simptomātika pazūd. Jebkurā gadījumā, ģenitālās herpes ir dermataloga kompetence, lai noteiktu akurātu diagnozi, ārstēšanu un ja nepieciešams, skrīningu citām seksuāli transmisīvajām slimībām.

Antivirālā terapija

Topikālie antivirāli medikamenti (aciklovira ziede) ir mazefektīvi un ar laiku attīsta rezistenci, tāpēc nav rekomendējami.

Orāla antivirāla terapija nozīmējama 5 dienu laikā kopš simptomu sākšanās vai ja vērojama jaunu izsitumu veidošanās. Samazina simptomu ilgumu, stiprumu. Pieejamas dažādas medikamenta lietošanas shēmas, atkarībā no slimības smaguma un gaitas, tāpēc lietojiet medikamentu tieši tā, kā ārsts jums to nozīmējis.

• Aciklovirs 400mg
• Valaciklovirs 500mg
• Famiciklovirs 250mg

Īpaša uzraudzība un piesardzība jāievēro grūtniecības laikā. Kā zināms, inficējoties pēdējā trimestra laikā dzemdības caur dabiskajiem dzemdību ceļiem nav iespējamas, jo jaundzimušā infekcijas risks ir tuvu 50%, tāpat inficējoties 1./ 2.trimestrī  pastāv augļa iedzimto anomāliju vai bojāejas risks.

Piesardzības pasākumi

Vakcīna nav pieejama, tomēr HSV transmisiju var samazināt:

• Samazinot seksuālo partneru skaitu
• Lietojot prezervatīvus
• Inficēšanās gadījumā lietot antivirālo terapiju, kas samazina risku nodot infekciju tālāk
• Notiek pētījumi par Tenofir- topiska vagināla medikamenta drošību un efektivitāti HSV-2 transmisijas samazināšanā

Citi Herpes Simplex vīrusi un to ierosinātās saslimšanas

HSV-3 jeb Varicella Zoster

HCV izraisa 2 atšķirīgus sindromus:

1. primāro infekciju – vējbakas
2. Herpes zoster- jostas rozi, latentai infekcijai uzsliesmojot lokāli un izpaužas ar skartā nerva inervētajiem ādas apvidus bojājumiem, sakarā ar imūnās sistēmas novājināšanos-parasti vecākiem cilvēkiem vai jaunākiem ar imūnsupresīvām slimībām (imunsupresantu lietošanu).

Klīniski izpaužas prodromā ar nespecifiskiem simptomiem- drudzi, galvassāpēm, fotofobija. Ādas jūtības izmaiņas no niezes līdz asām sāpēm 1-2 dienas pirms izsitumu parādīšanās- piepaceltas pumpiņas, kas pārvēršas pūslīšos ar dzidru saturu, 3-5 dienu laikā pievienojas jauni, vecie ‘’sakalst’’ un veido kreveles. Lokalizējas vienā pusē.

Ārstēšana jāuzsāk pirmo 72h laikā ar acikloviru 800mg 5x/dienā 7-10 dienas, izmanto arī valacikloviru 1000mg un famcikloviru 500mg. Grūtniecēm minētos preparātus neiesaka. Jāievēro, ka jostas roze ir mazāk lipīga par vējbakām, bet vezīkulās atrodas dzīvs vīruss, tāpēc cilvēki, kas bērnībā vējbakas nav pārslimojuši pēc kontakta ar jostas rozes slimnieku, var inficēties.miera režīms un sāpes mazinoša terapija, kas nomāc iespējamo herpētisko neiralģiju risku nākotnē. Rūpīga izsitumu kopšana- sausa, tīra, sterils pārsējs, kas pasargās no saskares ar apģērbu.

HSV- 4 Epšteina-Barra vīruss (infekciozā mononukleoze)

Viens no izplatītākajiem vīrusiem pasaulē (apmēram 90% cilvēku inficēti). Var latent persistēt visu mūžu vai primāri izpausties kā infekciozā mononukleoze. Inficēšanās notiek saskaroties ar inficēta cilvēka siekalām visbiežāk bērnībā/ pusaudžu vecumā vai sadzīves ceļā, dzimumkontakta laikā.

Klīniskā izpausme- pēkšņs sākums ar simptomu triādi: drudzi, ģeneralizētu limfadenopātiju (palielinātiem limfmezgliem), un eksudatīvu faringotonsilītu- rīkles-mandeļu iekaisumu.

Ārstēšana. Aciklovirs slimības gaitu būtiski neietekmē. Akūtā periodā saudzējošs režīms, simptomātiska medikamentoza terapija, komplikāciju gadījumos- glikokortikosteroīdi p/o.

Atveseļošanās notiek 3-4 ned laikā, imunitāte uz mūžu.

HSV-5 jeb citomegalovīruss (CMV)

Tāpat kā visi Herpes vīrusi, pēc inficēšanās paliek cilvēka organismā uz mūžu. Imūnkompetentiem cilvēkiem slimību neierosina, bet var uzliesmot kā sekundāra infekcija. Prevelance populācijā arī augsta- 50-90%. Ir zināmi vairāki inficēšanās veidi:

• Transplacentāri grūtniecības laikā: jau inficētai sievietei dzimst veseli bērni. Ja grūtniecības laikā notiek latentās infekcijas reaktivācija, augļa inficēšanās iespēja 1%. Ja grūtniece nav inficēta un inficējas pirmajā trimestrī- bērnam var būt iedzimta CMV infekcija
• Dzemdību laikā no cervikāla un vagināla sekrēta
• Agrīni pēc dzimšanas ar mates pienu
• Inficēšanās biežums pieaug bērniem sākot apmeklēt bērnu dārzu, jo vīruss izdalās ar siekalām, urīnu.
• Nākamais infic.gadījumu pieaugums- uzsākot dzimumdzīvi
• Inficēšanās var notikt pārlejot inficētas asinis vai transplantējot orgānus.

Klīniski neapskatīsim iedzimtas CMV gadījumu, bet ja cilvēks ar CMV primāri inficējies turpmākajā dzīvē-infekcija var noritēt kā infekciozai mononukleozei līdzīgs sindroms. Limfadenopātija ir mazāk izteikta, faringotonsilīts- mērenāks, biežāk liesas palielināšanās. Ilgstoši saglabājas subfebrila temperature, vājums, svīšana. Imūnkompetentiem cilvēkiem specifiska terapija nav nozīmējama. Imūnkompromitētiem- HIV, AIDS-  CMV ir viena no indikatorinfekcijām, kas var noritēt ar smagām komplikācijām(retinīts, encefalīts).

HHV- 6,7

Bieži vien HHV6 un HHV7 saslimšanas process ir asimptomātisks. Primārā inficēšanās parasti bērnībā, izpaužas ar infekciozo eritēmu un zīdaiņu rozeolu (ap 20%). HHV-6 ir biežāk sastopamais drudža iemesls jaundzimušajiem, kuram raksturīgākā ir drudža fāze 3-5 dienas ar temperatūru līdz 40 grādiem pēc Celsija ar abpusēju acu apsārtumu prodroma periodā.

HHV-8

Vīrusa etioloģija saistāma ar Kapoši sarkomas attīstību.

Kapoši sarkoma ir sistēmiska saslimšana, kas var izpausties arī tikai kā izolēts ādas bojājums. Ir aprakstīti 4 Kapoši sarkomas tipi: Klasiskā Kapoši sarkoma, kas skar lielākoties vīriešus vidējos dzīves gados no Vidusjūras apvidus, Āfrikas endēmiskā KS, jatrogēnā KS imūnsupresētiem pacientiem un ar AIDS saistītā Kapoši sarkoma. 

Eritrematozi violeti ādas bojājuma elementi var būt dažādas morfoloģijas: makulāri, pleķi, nodulāras un/vai eksofītiskas dabas. Elementi var būt solitāri vai diseminēti. Kapoši saslimšana var ietekmēt arī gļotādas, limfmezglus vai arī viscerālos orgānus. Klasiski KS izpaužas kā eritrematozi vai violeti pleķi apakšējās ekstremitātēs. Āfrikas endēmiskā KS un ar AIDS saistītā KS klīniski ir daudz agresīvākas gaitas saslimšanas salīdzinot ar pārējiem subtipiem.

Literatūras avoti:

• 2014 UK National Guideline for the Management of Anogenital Herpes; British Association for Sexual Health and HIV (2014)
• Phipps W, Saracino M, Magaret A, et al; Persistent genital herpes simplex virus-2 shedding years following the first clinical episode. J Infect Dis. 2011 Jan 15;203(2):180-7. Epub 2010 Dec 9.
• Wolff K, Johnson R, Saavedra AP. Viral Diseases of Skin and Mucosa. In: Wolff K, Johnson R, Saavedra AP. eds. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013
• LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF. The Skin and Nails. In: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF. eds. DeGowin’s Diagnostic Examination, 10e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.